1、入院时间、入院方式、诊断；

2、主诉不适症状；

3、生命体征；

4、护理查体获得的阳性体征；

5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；

6、护理级别；

7、医嘱饮食要求；

8、治疗、护理措施实施情况及效果；

9、重要的告知项目、效果。