关于护理文件书写，网友青松提出了几个工作中经常遇到的疑问请教大家：
１，曾经有朋友问护理记录里要不要写医师的名字？我们这里是写全名的，但是遇到特殊情况医师电话口头医嘱的怎么办？ ２，如何体现准确性和及时性？比如发现患者病情变化后通知医师的时间和给予处理的时间要准确到分钟，可是遇到患者病情变化而医师手术不在病房，不是特别紧急的情况一般会等医师回来处理，等待时间比较长，如果真实记录，万一出现纠纷肯定不利，应该怎么处理，如何记录最好？ ３，护理记录要求不允许使用摸棱两可的词，比如精神尚可，血运尚好，可是在工作中仍然有很多人使用，理由是既不是好，又不是不好，如何表达最好？ ４，对于病人的病情症状表现我们有必要记录那么详细吗？很多情况下是医师病历写的晚，护理记录比较及时，而医师并不参考护理记录书写病历，如果我们写的过于详细，往往会与医师的记录发生矛盾，比如肌力几级，伤口的伤情，这些是我们护理需要判断和记录的吗？ ５，病人自述有不适，而医师认为不需要处理，如何记录？我们是写通知某医生，嘱继续观察，而这种情况往往病人的感觉仍然存在，护理记录要体现连贯性，而病人症状没有缓解，继续按事实记录会不会不利？ 清泉以为:青松所提的几个问题虽然琐碎，可确是我们经常遇到而又没有得到确定答复的问题，希望路过的朋友能就这些问题谈谈自己的意见或所在医院的相关规定。 以下是清清暖风对本主题的回复:
４，对于病人的病情症状表现我们有必要记录那么详细吗？很多情况下是医师病历写的晚，护理记录比较及时，而医师并不参考护理记录书写病历，如果我们写的过于详细，往往会与医师的记录发生矛盾，比如肌力几级，伤口的伤情，这些是我们护理需要判断和记录的吗？ 我一般是先问过医生 或和医生 讨论过以后在写 ３，护理记录要求不允许使用摸棱两可的词，比如精神尚可，血运尚好，可是在工作中仍然有很多人使用，理由是既不是好，又不是不好，如何表达最好？ 这个问题我也好头疼，有些确实很难描述！ １，曾经有朋友问护理记录里要不要写医师的名字？我们这里是写全名的，但是遇到特殊情况医师电话口头医嘱的怎么办？ 我们这里不要求写全名，只写主管医生或值班医生，如果是电话医嘱的话 可以让值班医生替下！ ５，病人自述有不适，而医师认为不需要处理，如何记录？我们是写通知某医生，嘱继续观察，而这种情况往往病人的感觉仍然存在，护理记录要体现连贯性，而病人症状没有缓解，继续按事实记录会不会不利？ |
